Cần giải pháp hạn chế lạm dụng thanh toán từ BHYT

Theo cơ chế thanh toán của BHXH Việt Nam, nếu nhận bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến không qua cơ sở khám chữa ban đầu, chi phí được thanh toán rộng rãi hơn, trong khi việc kiểm soát là hậu kiểm. Tuy nhiên để phân định được có hay không việc lạm dụng quỹ và lạm dụng ở mức độ nào cần có thời gian nghiên cứu kỹ lưỡng mới kết luận được. Vì vậy, đã có một số cơ sở khám chữa bệnh vận dụng khe hở đó để tăng tần suất, lưu lượng, số lượng người khám chữa bệnh BHYT từ các nơi khác chuyển đến.
Từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT áp dụng đầu năm 2016, tại các cơ sở y tế tuyến quận, huyện, có nơi bệnh nhân BHYT đến điều trị tăng vọt tới 45%. Bởi người bệnh có BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở xã này có thể sang khám chữa bệnh tại xã khác hoặc với những người có địa chỉ khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện có thể sang khám ở bệnh viện huyện khác cùng cấp mà vẫn được coi là đúng tuyến...
Cơ chế thông tuyến huyện là để cải cách thủ tục hành chính, đảm bảo thuận lợi cho người dân đi khám bệnh nhưng bản thân một số người bệnh lại lạm dụng cơ chế này để đi khám bệnh nhiều lần hơn, lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết. Chính từ sự thông thoáng của chính sách BHYT này khiến tình trạng lạm dụng, trục lợi từ Quỹ BHYT có xu hướng gia tăng, kể cả ở những phòng khám tư nhân. Trong 5 tháng đầu năm 2016, nổi cộm dư luận có cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại tỉnh Cà Mau đề nghị thanh toán BHYT lên tới hơn 140 tỷ đồng, bằng tổng số tiền thanh toán BHYT trung bình của cả một tỉnh. Đặc biệt, tại phòng khám trên, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chi trả BHYT như nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim, răng hàm mặt..., sử dụng khá rộng rãi.
Việc lợi dụng quy định về thông tuyến khám chữa bệnh BHYT để lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT được thể hiện qua các hình thức chủ yếu như: cơ sở khám chữa bệnh khuyến khích người bệnh BHYT thông tuyến từ nơi khác đến; nhiều người có BHYT đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi nhằm lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết. Trong khi đó, việc chi trả chi phí BHYT được thanh toán rộng rãi trong khi kiểm soát chủ yếu là hậu kiểm nên khó kiểm soát.
Dù có nhiều biểu hiện cho thấy nguy cơ trục lợi BHYT từ việc thông tuyến xảy ra cao nhưng hiện nay BHXH Việt Nam vẫn chưa xử lý được. Bởi phần mềm liên thông giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa được hoàn thiện.
Phó tổng Giám đốc BHXH Việt Nam - Nguyễn Minh Thảo khẳng định, không vì hiện tượng bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, để khắc phục tình trạng trên, cần có nhiều giải pháp thích hợp từ các cơ quan chức năng có liên quan. Thủ tướng Chính phủ cũng vừa có Công văn số 1018/TTg-KGVX, chỉ đạo về việc mở rộng, phát triển đối tượng tham gia BHYT và triển khai tin học hóa trong giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, yêu cầu BHXH Việt Nam chủ động phối hợp với Bộ Y tế, UBND các tỉnh, thành phố tổ chức triển khai, đảm bảo thiết lập hệ thống giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT kết nối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc. BHXH Việt Nam đang xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT, dự kiến có thể vận hành trước tháng 7. Hệ thống này sẽ giúp kiểm soát số lần khám chữa bệnh BHYT của người bệnh, phát hiện những trường hợp khám nhiều lần trong thời gian không hợp lý hay các bệnh viện kê kỹ thuật, dịch vụ, chỉ định thuốc cho người bệnh trùng lặp hoặc không hợp lý. Cũng cần phải có chế tài nghiêm khắc để hạn chế việc lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết để buộc BHYT thanh toán.
Kim Loan